| ZPĚT |
Přihláška
účastníka ZDT/zimní dětský tábor/ KKKS - Splávek
V termínu :
8.2.2003-15.2.2003 Jméno
a příjmení dítěte:………………………………………………………………………………………. Datum narození:……………………Rodné
číslo:…………………… Název.zdr.pojišťovny:……………… Adresa:………………………………………………………………………………………………………... ……………………………Tel:………….……………………E-mail………………………………………. Jméno
otce:…………………………………………
Matky:………………………………………………… Spojení na alespoň je
jednoho z rodičů v době konání tábora:……………………………………………….. Název organizace,která
bude dítěti případně na tábor přispívat:……………………………………………… Přeji si* –nepřeji si*
napříště zasílat pozvánky a tiskopisy E-mailem Lyžař* nelyžař* --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Potvrzení lékaře: Potvrzuji,že
…………………………………………………je po zdravotní
stránce schopen pobytu na ZDT. Datum:…………………………………
Razítko a podpis lékaře:……………………………………. Zdravotní potíže,případně léky,které dítě užívá: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Prohlášení rodičů: Prohlašuji,že mi nejsou
známy zdravotní ani jiné problémy,pro které by se dítě nemohlo zúčastnit
ZDT KKKS. Dále prohlašuji,že dítě
bude na tábor vybaveno lyžemi s odborně seřízeným bezpečnostním
vázáním.** Dne: …………………………
Podpis rodiče nebo zák.zást.
…………………………………. * nehodící se škrtněte. **platí jen pro lyžaře.
Upozornění: Děti nejsou
na tábor úrazově pojištěny!
Přihlášku
prosím zašlete co nejdříve,abychom měli přehled o počtu závazně
přihlášených účastníků.
Zde odstřihněte--------------------------------------------------------------------------------------------- Potvrzení
o bezinfekčnosti: Potvrzuji,že můj
syn/dcera/…………..……………………… nepřišel/a/ v poslední době do styku s infekční chorobou.
Datum:………………
podpis rodiče:……………………………………..
|